Sťažnosť na poskytovanie zdravotnej starostlivosti

Oznamovateľ je zákonný zástupca alebo osoba konajúca na základe plnomocenstva s úradne osvedčeným podpisom pacienta:

áno
nie

Súhlas so spracovaním osobných údajov tretej osoby/pacienta a s ich poskytnutím oznamovateľovi:*

áno
nie

Súhlas tretej osoby/pacienta s prešetrovaním oznámenia:

áno
nie

Plnomocenstvo s úradne overeným podpisom (podľa § 25 ods. 1 písm. c) zákona 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov):**

áno
nie

Popis skutkového deja: (prosím, doplňte chronologicky, vrátane dátumov, popisu miesta, oddelenia zdravotníckeho zariadenia, čo sa stalo, komu, kedy, a pod.)

Prílohy:

Súhlas tretej osoby so spracovaním osobných údajov:

Súhlas tretej osoby s prešetrovaním oznámenia:

Plnomocenstvo s úradne overeným podpisom:

Poučenie:

Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti týmto poučuje oznamovateľa, že vedomé uvedenie nepravdivých údajov v sťažnosti, môže mať za následok uplatnenie právnej zodpovednosti voči nemu zo strany poskytovateľa

Potvrdzujem, že som sa oboznámil so zásadami spracúvania osobných údajov a súhlasím so spracúvaním mnou uvedených osobných údajov.

KLIENTSKE CENTRUM

Kontaktné formuláre